疼痛コントロールの目標と方法…緩和ケアとターミナルケアの違い

がんによる痛みは、痛みの中で最も強く、耐えがたいものといわれています。特に全身に転移してしまった場合、体のさまざまな場所で痛みが起き、想像を絶する痛みを感じることがあります。

ここでは、がんによる痛み（がん性疼痛）の特徴と、痛みを緩和するときの目標の立て方、緩和ケアとターミナルケアの違いなどについて解説します。

がん性疼痛とは

がんによる痛みは、大きく分けて3つの痛みがあるといわれています。

がん自体による痛み

がんによる痛みはがん自体が周辺の組織へ浸潤し、組織を傷害することによる痛みが主となります。

例えばお腹の中のがんであれば、浸潤した先の内臓の痛みを感じることになります。もしがんがお腹の中の痛みを伝える神経へ浸潤した場合には神経の痛みを感じたり、その神経が伝えている内臓の痛みを感じたりといった神経障害性疼痛が生じて鎮痛に苦慮することになります。

他には骨の腫瘍や骨に転移した腫瘍などの場合、骨の中で腫瘍が増大し、骨の正常組織を圧迫することで痛みを感じます。体を動かすと痛みを強く感じます。骨折したときの痛みが常に感じられるようなもので、骨転移して始めて痛みを経験する人もいます。

がん治療による痛み

がんに対する治療は主に①手術、②化学療法、③放射線療法の三本柱で行います。一部のがんでは免疫療法（免疫力を高める民間療法のことではなく、自身の免疫細胞によってがんを縮小させる治療法を指します）などの治療もありますが、三本柱に加えて行うのが一般的です。

手術によって体に侵襲が加わりますから何もしなければ痛いです。腫瘍を摘出したときの傷口の痛みや、取り出した内臓周囲の痛みを感じます。手術によっては手術特有の疼痛を感じる場合もあるでしょう。

化学療法の場合は神経にダメージが蓄積し、神経障害性疼痛を合併する場合があります。これらの痛みもがんに伴う痛みと考えられています。

その他の痛み

がんによる体の消耗によって長期に臥床（寝ている状態）している場合、臥床による腰痛や褥瘡（じょくそう）が引き起こされ疼痛を感じます。このように、がんを発症したことによって起こってくるさまざまな痛みもがん性疼痛のうちの一種として対応していきます。

疼痛コントロールの目標

がん性疼痛の治療を行う際は、疼痛コントロールの目標を設定します。鎮痛が現時点で必要なだけ行えているかを評価する必要があるためです。

痛みは検査によって数字で表示できるようになるものではなく、医師からは状態が把握しにくいものです。また、がんを切除できなかったり化学療法を行っても効果が十分に期待できなかったりなど、痛みと一生付き合っていかなくてはならないこともあります。

そうした中で医療関係者は患者さん自身の感覚を重視し、現在の状況をしっかり聞き、治療方針を相談し、どれぐらいの痛みが現在あるのか、これからさらに進行するのか、もしくは新しい痛みが出現する可能性はあるのかなど、色々な情報を共有します。

そして、その時点その時点で目標を達成できているかを確認し、次の鎮痛方法を考えていきます。主体は患者さんであり、痛みを表出していただくことがとても大切になります。

副作用を考慮して鎮痛を行う

痛みを和らげるためには、鎮痛薬を沢山投与すればよいのではないかと思われるかもしれません。しかし、残念なことにがん性疼痛を抑えられるほどの鎮痛薬を使用すると副作用が問題となってきます。

鎮痛剤を増やし過ぎると、痛みは無いけれど便秘がひどくて全く排便できない、眠気がひどくて一日中臥床している、といった問題が生じます。

そのため、痛みを完全になくすのではなく、ある程度許容した上で、副作用を許容できる範囲で痛みをコントロールしていきます。

「普段の生活」の再現を目標に

多くの場合、痛みのコントロールの当面の目標は「日常生活を問題無く送れること」となります。

これは、鎮痛薬によって発症するさまざまな副作用についても同様で、副作用によって日常生活が阻害されないように目標を立てます。

ただし、がんを発症する前の全身状態によっても変わってきます。例えば、重いものを持ち上げるような仕事をしている人の場合、ある程度痛みを許容しても眠気があまりない方がよいという方もいるかもしれません。

あるいは、元々体が弱くベッド上で臥床している時間が長い方は、痛みがあまりなくゆっくり寝ていられることを重視するかもしれません。

このように個々人によって重視するポイントが変わってくるため、目標を設定するときはその人の「普段の生活」をできるだけ再現することを目標とする場合が多いです。その上で、病状や治療中の生活状況などに応じて治療目標を適宜変更していくことになります。

疼痛コントロールの方法

疼痛コントロールの方法としては、薬物療法、放射線療法、神経ブロックの方法があります。

それぞれ適応や、得意分野がありますから、状況に応じて組み合わせて行うことがほとんどです。

軽い薬物療法から始めて、それでも痛みが強くなってきた場合は強い薬物療法をしつつ、可能であれば積極的に放射線療法や神経ブロックを行うことで、強い薬物をなるべく使用しなくても良いようにする、といった方針で行うことが多いです。

強い薬物療法はそれだけ強い副作用を伴いますから、薬物の使用量を減らすことは日常生活への影響を小さくすることにつながります。

薬物治療

世界保健機関（WHO）が提唱するがん性疼痛に対する鎮痛薬の使用方法には、次のような5つの原則があります。

①可能な限り経口投与で

②時刻を決めて規則正しいタイミングで行う

③痛みの強さに応じて必要な種類、量の薬剤を使用する

④個々の患者さんに適した量の薬剤を使用する

⑤その上で細かい点に配慮をする

上記の考え方にもとづいて、まずはアセトアミノフェンやNSAIDsといった麻薬ではない痛み止めから使用し、痛みが強くなるに従って弱い麻薬、強い麻薬を追加して使用していくとされています（ただし現在では、痛みがある程度強いと思われる場合は医師や薬剤師の経験にしたがってやや強めの治療から行ってもよいといわれています）。

麻薬は量を増やせば増やすほど鎮痛効果が強くなり、しっかりと痛みを止めることができます。また、麻薬自体も複数種類あり、製剤の形も飲み薬の他、貼り薬や注射薬などもあり、患者さんの状態に合わせて処方を工夫することができます。

しかし、麻薬は眠気や吐き気、便秘などの副作用が強いため使用量を少なくしたいものでもあります。また、麻薬は骨や神経の痛みを抑えるのはやや苦手という面もあります。そのため、麻薬を使用する場合でも放射線療法や神経ブロックの併用を積極的に考慮していきますし、必要であれば麻薬を使用しない程度の痛みの段階からでも積極的に考慮していきます。

放射線治療

放射線治療は、腫瘍が周りの組織を圧迫して痛みを感じていると考えられる場合に考慮されます。放射線を照射することで腫瘍が縮小し、痛みを緩和します。あるいは腫瘍の増大をとめることでも痛みを緩和することができます。

放射線治療が多く行われるのは骨の中の腫瘍に対してです。がんは脊椎のなかに転移することが多く、放射線治療によって鎮痛効果を得ることができます。

神経ブロック

神経ブロックは痛みを伝える神経の周りに局所麻酔薬を散布して神経の働きを麻痺させたり、アルコールで神経を変性させて神経が働かないようにさせたりすることで痛みを感じない状態にします。

がん性疼痛に使われる神経ブロックでよく使用されるのが腹腔神経叢ブロックです。内臓神経ブロックともいわれます。

特に膵臓がんに伴うがん性疼痛に効果があります。膵臓の後ろには腹腔神経叢という神経の塊があり、膵臓がんが進行するとその神経叢に浸潤し、激しい痛みを感じます。

しかも神経障害性疼痛ですから鎮痛薬が非常に効きにくく、薬剤のみでの治療は限定的です。そのため、積極的に神経ブロックを行うのです。

背中から腹腔神経叢の辺りに針を通し、局所麻酔を行います。すると数分で痛みの緩和が認められますから、同じ場所にアルコールを注入することで神経を破壊し、永続的にその部分での痛みを感じなくすることができるのです。

神経を破壊するというと不安を感じられるかもしれませんが、よく起こる合併症としては一過性に低血圧、起立による低血圧を認めたり、アルコールによる酩酊を感じたりする他、腸の運動が亢進して下痢になるなどの副作用が認められる程度です。

むしろ、がん性疼痛の場合は麻薬によって便秘になっていることがほとんどですから、下痢を歓迎される方もいらっしゃいます。ただし、体の深部の神経を針で刺すことにより種々の重篤な合併症を起こす可能性もわずかながらありますので、担当医の説明をよく聞くようにしましょう。

がん性疼痛は非常に強く、また一生にわたり付き合わなくてはならないことも多い疼痛です。疼痛のコントロールにおいては複数の職種の医療従事者が連携して、患者さんの訴えを傾聴し、さまざまな手段を用いて日常生活を送れるようにサポートします。痛みに関する悩みや疑問など、思ったことをまずは相談してみて下さい。

緩和ケアとターミナルケアの違い

緩和ケアとよく似た言葉にターミナルケアという言葉があります。どのような違いがあるのでしょうか。

ターミナルケアとは

ターミナルケアというのは、直訳すると「終末期医療」となります。つまり、なくなる直前の医療のことを指すと考えるといいでしょう。

緩和ケアについては、WHOによって国際的な定義がされており、実施はその定義に基づいて行われます。しかし、ターミナルケアに関しては国際的な定義というものはありません。

日本においては日本医師会がターミナル期、終末機について定義をしています。「治療方針を決める際に、患者はそう遠くない時期に死に至るであろうことに配慮する」時期のことを終末期と呼び、この時期に行われる医療やケアについてターミナルケアと呼ぶと定義されています。

つまり、いかに苦痛なく死を迎えるかというのがターミナルケアの目的となります。これは、いかに苦痛なく生きていくかを考える緩和ケアと対をなして考える言葉といえるでしょう。

具体的には、ターミナルケアでは延命を目的とせず、痛みや苦しみを取り除くことで、目の前に迫ってさけようのない死というものに直面している患者さんの恐怖を和らげ、安らかに最後を迎えるサポートをします。

開始時期の違い

緩和ケアとターミナルケアは、それぞれ目的が違いますから、開始時期は大きく異なります。

緩和ケアが開始されるのは、がんと診断された場合や、その他の病気によって治療が必要となり、その経過や治療に苦痛が生じると考えられる場合です。様々な治療をしていくにつれて、体に苦痛が加わると考えられる場合に、その苦痛をなるべく除去しようとするのが緩和ケアになります。

一方で、ターミナルケアはまさに死が近づいていると考えられる時が開始時期になります。様々な治療をしても、その効果が今以上に期待できない場合に始まる治療といえます。癌で言えば、様々な治療を行ってもがんのコントロールができず、また、がんによる痛みや苦痛などの症状が強すぎて通常の痛み止めなどでは対応ができないような状況が考えられます。

ケア方法の違い

緩和ケアとターミナルケアでは、ケアの方法も大きく異なってきます。

緩和ケアはできる限り苦痛を取り除いて、生きていくことを目的とします。ですので、あまり強く眠気をきたすような治療や、もともとの病気の治療を邪魔するような治療は行いません。日常生活ができるように、苦痛を取り除くということが主眼になります。

一方で、ターミナルケアは体にとってなるべく負担がないことを目指します。例えば化学療法などの強く体に影響する治療はやめることが多いです。その代わりに、痛みや恐怖など、体や精神にとって非常に負担になるようなことは除去することが目指されます。

場合によっては、鎮静薬などが使用されることもあります。ターミナルケアのひとつの形としては、苦痛なく眠るように死を待つということもあるでしょう。このような場合には、食事なども避けられる場合があります。最低限の水分を点滴で補充するだけで、ゆっくりとした時間を過ごすこともあるでしょう。

この期間というのは、本人にとって苦痛を除去するという意味もありますが、家族が受容する時期という意味もあります。あまりに苦しそうな姿を見ると、家族にとっても死を受け入れづらい状況になるかもしれません。安らかになくなっていく姿を見ることで、家族もゆっくりと最後の別れをすることができます。